Une conjonction d'erreurs humaines est à l'origine de l'accident d'avion qui a fait trois morts et une blessée grave en août 2017 en Engadine. Au moment du crash, le Piper était piloté par un des passagers, un ado de 14 ans réalisant son baptême de l'air.

Ces baptêmes de l'air constituent la cerise sur le gâteau d'un camp aéronautique de jeunesse d'une semaine. Organisés par l'Aéro-Club de Suisse depuis le début des années 80, ces camps ont pour but d'éveiller l'intérêt des jeunes aux métiers de l'aéronautique et de les initier au monde de l'aviation, écrit le Service suisse d'enquête (SESE) dans son rapport sur l'accident publié vendredi. Ils n'ont jamais connu d'accident d'une telle gravité.

Près de 200 jeunes âgés de 13 à 17 ans ont fréquenté l'édition 2017. Tous ont eu droit à des vols de quelque 25 minutes à bord de quatre avions et encadrés par six pilotes.

Victimes romandes

Une cinquantaine de vols ont précédé l'accident survenu lors du dernier jour de la semaine du camp. Comme lors des quatre années précédentes, l'organisation des vols était placée sous la responsabilité du pilote du Piper PA-28, lui-même tué dans l'accident en même temps que deux des trois passagers, tous romands.

Lors de presque la moitié des vols, il a été proposé aux participants assis sur le siège avant droit de "sentir" les commandes de l’avion, ou même d’en prendre le contrôle. Pour le SESE, le fait que cette décision aux implications importantes en termes de sécurité ait été manifestement laissée aux pilotes démontre un manque de conscience de la sécurité.

Pas d'accord

Un risque systémique a donc été accepté. Cela a contribué à l’accident, puisque les organisateurs auraient pu facilement régler de manière sûre l’organisation des vols, constatent les enquêteurs. Pour sa part, l'Aéro-Club de Suisse affirme qu'il n’avait jamais été question de laisser les passagers assis sur le siège avant droit prendre les commandes lors de ces vols.

De plus, le pilote en cause possédait certes sa licence et une grande expérience de vol dans cette région autour de l'aérodrome de Samedan (GR), mais il n'avait pas accompli de perfectionnement, plus particulièrement en matière de vol en montagne, et surtout n’avait jamais suivi la formation et n’avait jamais acquis l’expérience d’instructeur de vol.

Préparation insuffisante

Le pilote prenait ainsi un risque considérable pour la sécurité en confiant la conduite de l’appareil à une personne ne sachant pas piloter pendant une phase exigeante du vol, remarque le SESE. On ne peut en revanche reprocher au participant du camp d’avoir saisi l’occasion de piloter un avion pour la première fois. Même si, avec lui aux commandes, les variations de taux de montée sont devenues plus importantes, il n’a pas contribué à l’accident, car il a agi selon les instructions du pilote.

En plus de tous ces manques, le Service d'enquête a constaté que le vol avait été insuffisamment préparé. Voler en toute sécurité en montagne demande en effet une solide préparation, en particulier en ce qui concerne les connaissances des performances de vol, et dépend en grande partie de la tactique de vol choisie.

Or, malgré son expérience de vol (plus de 100 heures les dix dernières années sur Piper), le pilote a opté pour une tactique de vol en montagne inadaptée et risquée, comportant des erreurs significatives. Il n'a par exemple pas été prévu de points-clés, permettant notamment un dégagement d'urgence, alors que la situation topographique et les obstacles, présents sous la forme de plusieurs câbles, l'aurait exigé.

Vol sous les câbles

Au moment de l'accident, le Piper était en phase montante. Mais il volait insuffisamment vite pour son taux de montée et nettement en dessous des hauteurs de sécurité recommandées. Lorsqu’il est entré dans le relief et en raison de ce manque d’énergie, l’exécution d’un virage de demi-tour de manière sécurisée était à peine possible, note le SESE.

Il ne restait plus que l’option de tenter, en volant sous les câbles, un virage à droite à forte inclinaison et à un facteur de charge accru. Ce faisant, le Piper a rapidement perdu de l’altitude, écrit le SESE. Il a alors percuté le sol avec un faible angle.

L'avion a glissé sur près de 80 mètres et s'est retourné. Seule survivante, la passagère arrière gauche a été éjectée.

(KEYSTONE-ATS)